正確理解《醫院潔淨手術部建築技術規範》相關內容

起步於(yu) 上世紀90 年代三甲醫院的手術部建設備受注目。至上世紀末醫院潔淨手術部建設已如火如茶。所幸我國於(yu) 本世紀初正式頒布並實施了《醫院潔淨手術部建設標準》 與(yu)  GB5 0 3 3 3《醫院潔淨手術部建築技術規範》 (簡稱《規範》)。國標的實施對我國醫院手術室的建設起到規範作用。使層流手術室的建設走上了健康發展的道路。經過近十年的奮鬥,迅速地改變了我 國手術室落後麵貌。對我國關(guan) 節置換、器官移植、腦外科和心髒外科等大型手術技術進步起著不可替代的保障作用。並對 降低深部感染，效果十分顯著。同時我們(men) 也應該清醒地看到由於(yu) 對潔淨手術部規範的誤讀。對其設計理念和汙染控製思路理解不 當 造成一些醫 院潔淨手術部建設偏差。盡管《規範》主編單位組織了數次學習(xi) 班但是某些工程技術人員沒有參加手術室《標準》與(yu) 《規範》的編寫(xie) 。也沒有深入理解編製思路與(yu) 依據。提出一些不合適的看法也是 可以理解的造成 了社會(hui) 上對《規 範》一些誤解。針對這些誤解．本文根據筆者對我國《規範》理解作一些析疑。

1．誤讀：《規範》強行在我國推廣潔淨手術部，取消了適合我國國情的一般手術室

   這可能是將一般手術室與(yu) 潔淨手術室誤為(wei) 一體(ti) 。因為(wei) 2002年頒布的《醫院潔淨手術部建築技術規範》顧名思義(yi) 就是定義(yi) 潔淨手術室．不涉及一般手術室。何從(cong) 談起取消一般手術室？早在1989年頒布的JGJ49-88《綜合醫院建築設計規範》就提出了一般手術室，而2003年在修訂時又詳盡地定義(yi) 一般手術室概念以及控製措施。並發表多篇論文解釋與(yu) 推廣一般手術室。修訂後《綜合醫院建築設計規範》將以國家標準形式發表。在尚未頒布之前，仍執行原標準中一般手術室的規定。

2．誤讀：中國手術室規範與(yu) 國外標準不同，自搞一套

　　其實1 997年著手編製醫院潔淨手術部標準和規範時，我國醫院建設高潮剛剛興(xing) 起。《規範》編製組特別關(guan) 注國外有關(guan) 醫院建築和設施建造方麵的文件，以及標準沿革與(yu) 最新修訂的信息。當時西方國家除了德國等少數國家是以標準頒布外，其它均是以導則、指南、備忘錄等形式出版（以下簡稱為(wei) “醫院建設文件”）。實際上國際上沒有統一的醫院標準，且各國的標準、分級和控製措施差別很大。歐洲各國也各不同，即使美國也存在三個(ge) 指導性文本，各自的一些條文並不相同，尤其在室內(nei) 環境控製參數（如新風量、換氣次數、溫濕度等）方麵。我國《規範》到底以哪個(ge) 國家標準作為(wei) 藍本呢？為(wei) 此編製組重點考察美國．德國，英國和日本的手術室，翻譯了這些國家相關(guan) 醫院建設文件，並編寫(xie) 了四篇調研報告。在充分理解這些國家相關(guan) 文件的基礎上，總結了我國醫院建設的經驗與(yu) 教訓，並結合我國國情對潔淨手術部進行研究，經過長達5年的編製進程才頒布了《規範》。因此談不上不參照國外醫院建設文件，也無法照搬哪個(ge) 標準。近年來中國每年要建設幾千個(ge) 手術室，其建設量之大在世界上也是罕見的。《規範》總結了這些豐(feng) 富的建設實踐與(yu) 技術積累．及時反映在《規範》上並形成相應條文。由於(yu) 我國是一個(ge) 發展中國家，有些條文是基於(yu) 我國氣候特點和控製理念，采用了我國一些具有自主知識產(chan) 權的新理念與(yu) 成熟措施，特別強調在控製術後感染．保證醫療的前提下有效降低手術室的造價(jia) 與(yu) 能耗．我國《規範》形成了基於(yu) 我國國情的潔淨手術室汙染控製思路，與(yu) 國外標準有些差異．這又有什麽(me) 不好？

3．誤讀：《規範》與(yu) 國外手術室等級或分級技術指標不同，不科學的確，美國外科學會(hui) 和瑞士標準99-3 SKI400/5/2003均把手術室分為(wei) 3個(ge) 級別。由於(yu) 英製與(yu) 公製差異，室內(nei) 懸浮菌上限濃度有所不同。兩(liang) 者手術室中懸浮菌允許濃度見表1所示。德國標準DIN1946第4部分“醫院通風空調”和英國“衛生技術備忘”均將手術室分為(wei) 兩(liang) 級。但德國標準並未列出控製指標。估計是三級手術室的前麵兩(liang) 級。即將頒布的歐洲標準CEN/TC284仍將手術室分為(wei) 3個(ge) 級別。

我國在1989年出版的JGJ49-88《綜合醫院建築設計規範》就提出了手術室的三個(ge) 等級，規定了潔淨手術室三級過濾與(yu) 手術區層流等技術措施。隻不過2003年頒布的《醫院潔淨手術部建築技術規範》將前麵兩(liang) 級細分為(wei) 四級以適應我國國情。

我國2003年頒布的《規範》是以微生物濃度作為(wei) 級別主要指標將手術室分級，按不同手術切口要求確定的。國外標準要求在手術中所達到的懸浮菌濃度值（動態）和我國GB15928-1995《醫院消毒衛生標準》一致（見表2）。

我國《規範》根據我國國情將國外前2個(ge) 等級分為(wei) 4級（見表2）．考慮到我國目前地區差異較大，為(wei) 適應不同地區的各種情況而設定的。《規範》正確評估了室內(nei) 懸浮茵對術後感染影響的關(guan) 係，不推薦單向流（層流）潔淨手術室．而是以第Ⅱ級潔淨手術室為(wei) 準，故命名為(wei) “標準潔淨手術室”相當於(yu) 國外Ⅰ級手術室在我國推廣。或者說在一般場合下可以替代美國、日本等一級手術室，以大大降低我國手術室造價(jia) 與(yu) 運行費用。德國標準中高度無菌手術室的送風量就是3600m3/h，與(yu) Ⅱ級潔淨手術室送風量相當。對於(yu) 非器官移植等深部手術，懸浮菌並非是引起術後感染的最主要因素．完全可以在Ⅱ級潔淨手術室中進行。但如器官移植等手術確實需要更高的無菌環境控製，則可在特別潔淨手術室（即Ⅰ級手術室）中實施。這樣可大大縮小Ⅰ級手術室使用範圍或者說降低了它的建設量．

對於(yu) 要求較低的手術室《規範》意圖用Ⅳ級準潔淨手術室替代國外2級手術室，這是為(wei) 了讓一般醫院都能用上潔淨手術室．在《規範》要上報審批之際我們(men) 得到了美國《醫院和衛生設施設計與(yu) 建造指南》 2001年修訂版本。修訂版本對醫院功能科室的送風量作了較大的更改。其中將手術室送風量降到1 5次/h（與(yu) 我國Ⅳ級準潔淨手術室相當）．但新風量降到3次/h（注意：注釋中表明如為(wei) 排除麻醉餘(yu) 氣以及排除使用激光刀產(chan) 生的臭氣則要求新風量不低於(yu) 10 次/ h )。這為(wei) 我國《規範》分級提供了依據但Ⅳ級準潔淨手術室並沒照搬美國對新風量的規定，而將最小新風量規定為(wei) 4次/h。這幾年實施下來新風量規定是合適的。另外對於(yu) 要求稍高手術環境可以采用Ⅲ級的一般潔淨手術室，與(yu) 德國標準中一般無菌手術室2400m3/h送風量相當。

這種分級思路已廣被我國所接受。可見《規範》對潔淨手術室設置4個(ge) 不同等級．完全出於(yu) 我國國情，這對普遍提高我國手術室水平．降低造價(jia) 與(yu) 運行費用有積極意義(yi) 。至於(yu) 國外的第3級手術室，常用於(yu) 創傷(shang) 手術室(Trauma room)或清創處置室(Treatment room)。我國在2003年修訂國家標準《綜合醫院建築設計規範》時更為(wei) 詳盡地定義(yi) 了一般手術室，與(yu) 國外相當。送風量也與(yu) 國外標準6次換氣一致。

4．誤讀：國外醫院建設文件指的是動態指標，我國《規範》規定靜態指標沒道理

我國《規範》的手術室分級規定的是靜態的控製指標．因為(wei) 作為(wei) 醫院建設文件應與(yu) 《旋工及驗收規範》 JGJ 71-90等規範一致，規定工程竣工驗收在靜態下進行。在潔淨手術室正常運行後再進行綜合性能全麵評定。長期以來已被證明對保證工程質量與(yu) 有效進行工程驗收是十分成熟的。而我國《醫院消毒衛生標準》則規定的是從(cong) 事各類醫療活動的衛生標準用於(yu) 運行監督，當然規定的是動態指標。

至於(yu) 《規範》規定的手術區內(nei) 懸浮菌濃度值（靜態），理應比國外建設文件中懸浮菌指標（動態）小得多，如果直接套用國外標準，對於(yu) 靜態控製指標來說要求太低，形同虛設，失去控製意義(yi) 。根據我國手術室的特點依據大量測定數據以及理論計算結果確定了如表2所示的懸浮菌濃度指標。這些指標體(ti) 現了國內(nei) 關(guan) 於(yu) 浮遊菌和沉降菌關(guan) 係的科研成果，又兼顧國外已有的數據。經過對我國大量已建成的幾百個(ge) 手術室調研這些分級指標是完全可以達到的。使得《規範》的分級數據更具科學性先進性和可行性。

5．誤讀：國外醫院建設文件不提潔淨度級別，為(wei) 什麽(me) 我國《規範》要提

   的確我國《規範》依據我國國情在手術部分級同時引入了潔淨度級別概念隻是將空氣潔淨技術作為(wei) 保障措施，並一再強調潔淨度隻是驗收指標菌濃才是運行指標。可以設想下如果我國《規範》不引用潔淨度這個(ge) 指標那麽(me) 工程中空氣過濾

器質量及其安裝的優(you) 劣換氣量氣流分布狀態等都無法控製，這對於(yu) 驗收並確保手術環境的質量是極其不利的。就我國施工安裝現狀來說，可能會(hui) 更造成更大的浪費。盡管日本曆來十分遵循歐美相關(guan) 標準和規範，但日本《醫院設計和管理指南》從(cong) 編寫(xie) 直至2004年頒布的最新修訂稿仍保留了潔淨度級別這也是基於(yu) 日本國情無可非議。為(wei) 什麽(me) 我國《規範》不能采用呢？

6．誤讀：《規範>對空氣淨化要求高於(yu) 國外醫院建設文件，不符合中國國情

   至於(yu) 手術部空氣淨化要求，我國《規範》與(yu) 國外醫院建設文件的最大差別確實在於(yu) 手術室的通風空調係統的空氣過濾器配置的級數與(yu) 效率，因此也易被人誤讀。國外醫院第2級手術室采用兩(liang) 級過濾，第一級過濾的是粗效過濾器（相當於(yu) 美國標準最低檢測效率MERV8或歐洲標準G4），第二級過濾的是高中效過濾器（相當於(yu) 美國標準最低檢測效率MERV14或歐洲標準F8 - F9）。我國《規範》提出的手術室通風空調係統均要求三級過濾即使Ⅳ級準潔淨手術室最後一級也要求亞(ya) 高效過濾器。那麽(me) 凡高於(yu) 國外標準就不符合我國國情嗎？

   反之這正是因為(wei) 基於(yu) 我國國情，考慮到我國的現實條件下室外大氣塵濃度是歐美國家2至3倍，為(wei) 達到同樣的手術環境，不得不在係統中增加空氣過濾級數，並提高末級過濾效率。這就是在國外的普通空調到我國變成了”淨化空調的緣故。這是非常台乎道理的。就達到所要求的手術環境來說也許在歐美國家根本稱不上的潔淨手術室，在我國《規範》中至少也被稱為(wei) 準潔淨手術室。這個(ge) “準”字也可以說是中國“特色”。從(cong) 這個(ge) 層麵上講尤其是低級別潔淨手術室在我國具有特殊的意義(yi) 。隻有我國《綜合醫院建築設計規範》中般手術室“僅(jin) 與(yu) 國外Ⅱ級手術室的空氣過濾器的級數與(yu) 效率相同。

7．誤讀：《規範》片麵誇大空氣淨化對術後感染控製功效

   其實《規範》對此一直保持十分清醒的頭腦，接觸汙染一直是術後感染主要原因但是作為(wei) 一個(ge) 建築技術規範隻能通過合理平麵布局潔汙分流、水處理等措施來控製接觸汙染借助於(yu) 空氣淨化技術控製氣溶膠汙染，而其它控製措施應在醫院消毒規範中規定。正因為(wei) 長期以來消毒滅菌規程十分完善與(yu) 規範國內(nei) 才對空氣途徑汙染予以重視。作為(wei) 建築技術規範應該認識到潔淨技術（注意：並非隻是空氣淨化）對維持手術部無菌環境控製起著十分重要的作用針對環境無菌要求提出相應技術措施，但是無菌環境對術後感染的關(guan) 聯不是建築技術規範所涉及的。希望我國相關(guan) 的衛生學專(zhuan) 家多作這方麵的工作為(wei) 設計提供更多資訊。

   由於(yu) 我國缺乏醫療工藝工程師或相關(guan) 的衛生學專(zhuan) 家《規範》為(wei) 適應我國國情、便於(yu) 醫院建築設計不得不對相應級別手術室所適宜手術內(nei) 容（是我國醫學專(zhuan) 家推薦）作了提示（不是規定），這點與(yu) 國外醫院建設文件不同。並非片麵誇大空氣淨化對術後感染控製功效。也許在客觀上會(hui) 引起建築設計人員盲目套用因此要求在手術室建設時衛生學專(zhuan) 家必須根據手術內(nei) 容與(yu) 感染控製實際需求來確定相適宜的手術室級別。國外隨著醫療技術與(yu) 設備的進步，使得手術醫護人員減少手術創麵縮小，微創手術等發展，對室內(nei) 換氣次數、壓差要求確實降低，空氣淨化對術後感染控製作用縮小。這種發展值得我們(men) 重視。

8．誤讀：為(wei) 什麽(me) 中國“規範”不允許手術室水平層流

   首先《規範》並沒有明文禁止使用水平層流（單向流）。《規範》隻是將手術室劃分為(wei) 手術區和周邊區兩(liang) 個(ge) 控製區。並利用手術區和周邊區定義(yi) 分級，使得局部送風和保護手術部位的方案更係統更具體(ti) 。這樣做既便於(yu) 控製汙染又有利於(yu) 節能。根據我國手術室實施的經驗教訓以及我國科研成果認為(wei) ，局部垂直單向流相對於(yu) 水平層流抑製汙染效果更好，風速更低，而且從(cong) 送風口到手術切口距離更短因此對於(yu) 新建的手術室雖然允許但不推薦水平層流手術室。世界各國醫院建設文件均沒有提及水平層流手術室隻有日本除外。

   2003年美國供熱、製冷和空調工程師學會(hui) 的手冊(ce) 中的應用篇(ASHRAE Handbook．2003 HVAC Applications)也認為(wei) ：“氣流從(cong) 天花板進八房間垂直向下流動，經對側(ce) 牆下幾個(ge) 出風口排出可能是將微生物濃度控製在可接受水平的最有效的氣流分布形式”，並建議采用單向性送風口，避免采用高誘導性能頂送風口或側(ce) 送風口。美國肯定的這種氣流分布形式與(yu) 我國《規範》是一致的。

9．誤讀：由於(yu) 《規範》的實旆使得我國手術室造價(jia) 超高

   目前手術部建設費用普遍較高，尤其是有的三甲醫院手術部造價(jia) 更是超高，其實在編製規範時就特別重視“降低造價(jia) 與(yu) 運行費用 的問題．在總則1 0 4條文明確規定’應注重空氣淨化處理這一關(guan) 鍵，特別加強關(guan) 鍵部位的保護意識。在建築上應以實用、經濟為(wei) 原則”還規定了上限風量。並且強調利用空氣淨化保護關(guan) 鍵部位的思路，強調降低送風量，強調經濟實用的裝修與(yu) 配置，可大大降低手術室造價(jia) 與(yu) 運行費用。

   根據我們(men) 的調研，目前手術部建設費用偏高的原因大多在於(yu) 手術部過大體(ti) 量，奢華的裝修與(yu) 超高的醫療配置，不台理的平麵布局，不合適的自控與(yu) 冗餘(yu) 智能化，甚至整套進口國外手術室，當然也存在過量的淨化空調設施，這些均有悖於(yu) 《規範》本意。即便如此，淨化空調係統的費用般也隻占總價(jia) 的五分之一，而淨化占空調係統造價(jia) 中的份額則更少。對於(yu) 我國大氣質量現狀不強調淨化不要說無法保障手術環境，就連般的空氣品質的要求都達不到。淨化空調並不等於(yu) 費錢與(yu) 高能耗，過濾除菌應是最有效最可靠最安全最經濟的手段。如采用其它所謂“高科技”除菌手段不僅(jin) 手術環境無法保障而且造價(jia) 會(hui) 更高。相反，如果到了21世紀再不推廣潔淨技術控製手術環境。甚至不製定我國規範或照搬他國標準，那今天又會(hui) 出現怎樣的局麵？有一點可以肯定，財力、物力的浪費會(hui) 更大。

10．誤讀：由於(yu) 《規範》的實施使得手術室運行能耗超高

   在《規範》編製過程中特別關(guan) 注運行能耗。針對於(yu) 不同級別手術室的無菌水平充分考慮我國國情，提出用低風速局部送風保護手術關(guan) 鍵區域又十分慎重地確定其溫濕度換氣次數新風量，壓差值等技術參數這對降低整個(ge) 係統造價(jia) 與(yu) 能耗至

關(guan) 重要。如果理解了上文的析疑，這些技術參數即使送風量與(yu) 國外標準基本相當。而且我國《規範》還將室溫提高到22℃～ 25℃噪聲水平也略有放寬。Ⅰ級潔淨手術室噪聲放寬到52 dBA其它潔淨手術室噪聲放寬到50 dBA．運行能耗就可以控製得更低。

   醫院是多種病原與(yu) 易感人群高度集合的特殊場所手術部位感染又是最難於(yu) 控製的院內(nei) 感染考慮到潔淨手術部這樣個(ge) 保障體(ti) 係，《規範》提出手術部應處於(yu) 受控狀態實現有序壓力梯度控製：認為(wei) 高濕度不僅(jin) 誘發空調係統二次汙染而且還

引起室內(nei) 微生物繁殖、增大人體(ti) 的發菌量為(wei) 此提出濕度優(you) 先控製的理念。為(wei) 此《規範》還相應提出了在係統層麵上解決(jue) 這些問題的新理念與(yu) 新措施這些均已在大量的工程中推廣並被證實十分有效、節能。當然有的卻仍將”受控狀態  一梯度壓

差與(yu) 濕度優(you) 先控製”理解為(wei) 單純的自控概念用傳(chuan) 統的方法去控製係統運行，確實十分耗能。

可見新建或改建手術部運行能耗增加應該理性分析一部分是手術環境改善所引起，這是必需的另方麵是對《規範》誤讀造成的，但不能全說成是《規範》導致的。

《規範》是基於(yu) 我國大量成熟的科研成果與(yu) 豐(feng) 富工程實踐．充分吸取各國標準先進理念而編寫(xie) 的．當然《規範》也會(hui) 隨著我國醫療技術的進步與(yu) 術後感染控製理念而發展，每四年會(hui) 修訂次，不斷提高與(yu) 完善。以上隻是根據個(ge) 人看法與(yu) 理解，對我國手術部建築技術規範及其編製理念控製思路，技術措施等方麵作些析疑，希望本文有助於(yu) 加深對《規範》的理解與(yu) 執行，推動我國潔淨手術部健康發展。