《醫院潔淨手術部建築技術規範》的實施探討

GB50333《醫院潔淨手術部建築技術規範》[1]（以下簡稱《規範》）自2002年頒布以來，已經執行了9個(ge) 年頭了。作為(wei) 手術室建設市場的參與(yu) 者，本公司見證了《規範》在潔淨手術室建設中發揮的重要指導作用，以及這些年來我國在醫院潔淨手術室建設中取得的成就[2]。9年來，國內(nei) 外手術環境控製思路與(yu) 技術措施取得了不少進展，我國在實施過程中也積累了豐(feng) 碩的經驗，為(wei) 修編《規範》奠定深厚的基礎。根據建標2011-7號文，《規範》的修編工作已於(yu) 2011年6月正式啟動。這是我國醫院建設領域的一件大事，對於(yu) 業(ye) 內(nei) 工程施工企業(ye) 而言則更是一件值得關(guan) 注的大事。

工程施工企業(ye) 始終將保障工程質量作為(wei) 自己的重要職責，將創建優(you) 質工程作為(wei) 追求的主要目標。由於(yu) 此類工程市場的組織特點，時常要求施工企業(ye) 參與(yu) 到手術部的深化設計，因此相關(guan) 施工企業(ye) 均十分重視對《規範》的學習(xi) ，深知關(guan) 鍵在於(yu) 正確理解《規範》本意，合理運用《規範》原則、執行《規範》條文。但是近年來出現的許多學習(xi) 班、培訓班、宣講班等既非主編單位舉(ju) 辦，也沒有請主要參編專(zhuan) 家作講解，往往很難講清條文的本意，更沒有講清條文編製的背景，不乏出現任意解釋，甚至誤讀、誤解、誤導、誤用的情況，給參與(yu) 學習(xi) 的工程建設方、設計院、施工監理、供應商等相關(guan) 市場參與(yu) 方造成不小的困惑。如上述各方因獲得錯誤信息而導致對《規範》的認識不一，將對施工企業(ye) 的工作實踐產(chan) 生極大的負麵影響。因為(wei) 施工企業(ye) 在整個(ge) 工程項目運作工程中多處於(yu) 弱勢，麵對強勢的工程建設方、設計院、監理、檢測驗收單位，如何堅持對《規範》及其條文的正確理解及應用確是一件不易之事。當然，《規範》的解釋權應當歸《規範》主編單位，但在處理具體(ti) 問題的實踐中往往難以做到。另一方麵，施工企業(ye) 由於(yu) 長期與(yu) 各方麵的交流、溝通與(yu) 協調，客觀上加深了其對《規範》的理解與(yu) 辨析，在實踐中獲得了珍貴的經驗和教訓。正值《規範》修編之際，筆者總結本公司在執行《規範》過程中的經驗與(yu) 教訓，以期能對《規範》的修編提供一些有價(jia) 值的建議。

1．規劃初期誤用《規範》
施工經常會(hui) 遇到的是工程建設方對《規範》沒有正確理解或信息有誤。較為(wei) 常見的，在項目立項初期，工程建設方往往會(hui) 認為(wei) 凡新建手術室都要執行GB50333《醫院潔淨手術部建築技術規範》，即必須要建設潔淨手術部。其實早在1988年就頒布的JGJ49-88《綜合醫院建築設計規範》，明確定義(yi) 了潔淨手術部、無菌手術部與(yu) 一般手術部以及相應的控製措施，至今沒有廢止。完全可以根據醫院自身要求建造一般手術部。由於(yu) 新編的國標《綜合醫院建築設計規範》遲遲未能頒布，為(wei) 此有學者還特別著文再次強調了一般手術室及其具體(ti) 做法[4]。在《規範》總則第1條明確規定“為(wei) 使醫院潔淨手術部在設計、施工和驗收方麵既符合衛生學的標準，又滿足空氣潔淨技術的要求，製定本規範”。筆者認為(wei) 其意是醫院要建潔淨手術部就按本規範實施，如不需建潔淨手術部就不必依據《規範》。

其次，盡管《規範》一再強調結合醫院實際情況及未來發展需要，合理地確定手術部的規模及各用房等級，做到既能經濟的符合現實需要，又具備合理的中長期發展條件。但在項目初期，由於(yu) 在《規範》表3.0.2-1潔淨手術室分級中提出了根據手術切口類別分成4個(ge) 級別，提出了每個(ge) 級別手術室的“適用手術提示”。這“提示”本意為(wei) 了使建築工程設計方對此有所了解，但建設方卻常常會(hui) “對號入座”。認為(wei) 凡新建手術室必須建齊《規範》規定的4個(ge) 級別的潔淨手術室，缺了哪一級手術室，就不能實施相應手術。為(wei) 了保證新建手術部工程50年不落後，建設方常常不考慮到本院等級與(yu) 醫療特長、相應手術類型與(yu) 實施能力，在規劃或深化設計時動輒增加高級別潔淨手術室，而往往又強調要受限於(yu) 其投資。希望《規範》修編時要有明確規定的條文，消除以上這些不必要的誤解、誤用，以避免一些規範培訓班、宣講班或個(ge) 人對此作生錯誤解釋。

2．誤解《規範》條文用語

《規範》作為(wei) 國家標準，規定的是最低要求，這是必須要執行的。正如美國ASHRAE170標準[3]在前言中強調：“本標準是最低的強製性要求，不能為(wei) 醫療通風設計提供最佳的設施”。因此不應將滿足《規範》要求作為(wei) 工程建設的全部目標，相反，施工企業(ye) 可根據自身特點與(yu) 長期積累，在某些方麵有所提高，提出一些更為(wei) 合理或先進的技術措施。而《規範》也在某些方麵為(wei) 《規範》的使用者預留了創新空間。

《規範》條文7.1.6規定“集中新風處理係統時，新風處理機組應能在供冷季節將新風處理到不大於(yu) 要求的室內(nei) 空氣狀態點的焓值”。筆者理解“新風處理必須至少達到室內(nei) 空氣狀態點的焓值”是必要條件，以消除新風對室內(nei) 熱環境的幹擾。其次，希望新風能承擔室內(nei) 全部濕負荷，實施“濕度優(you) 先控製”[5]。筆者認為(wei) 這為(wei) 設計院或施工企業(ye) 提供了創造更為(wei) 先進的控製措施的機遇。因為(wei) 新風是不含致病菌的，新風深度處理不會(hui) 引起細菌滋生。而回風中存在諸多不同類別的細菌，應盡可能保證循環機組處於(yu) 幹工況[6]。現在這種空氣處理模式，已被絕大多數施工企業(ye) 所采用，其控製效果與(yu) 節能效應也被大量工程實踐所證實。希望《規範》修編時可以將這一成熟的模式寫(xie) 入條文中，而不再維持這最低要求。

《規範》條文7.1.1中提出了“受控狀態”的概念。“將可控因子處於(yu) 受控狀態”對於(yu) 控製手術部位感染風險是十分重要的原則[7]。而“受控狀態”中較為(wei) 重要的一條是指“不能因某潔淨手術室停開而影響整個(ge) 手術部的壓力梯度分布，破壞各房之間的正壓氣流的定向流動，引起交叉汙染”。為(wei) 了能在任何狀態下維持有序壓力梯度分布，出現過許多複雜、繁瑣的自控方案，而實際效果往往差強人意。為(wei) 此規範推薦了德國曾采用的方案，明確說明這是原理圖，並非具體(ti) 實施圖。因此沒有放在正式條文中，而是放在條文說明中，是希望給設計、施工或自控公司一個(ge) 空間，能創造更好的其它方案，避免在應用中出現一律套用一種形式的情況。規範推薦的這套方案，我們(men) 在2000年就在上海兒(er) 童醫院潔淨手術部實施過，取得不錯的效果[2]。有的論文對此進行了總結[8][9]。希望《規範》的修編時更為(wei) 強調感染風險控製與(yu) 受控環境的理念與(yu) 具體(ti) 措施。

3．沒有正確理解《規範》條文中的用詞

正確理解《規範》條文中的用語，分清《規範》在執行條文時用詞的區別，十分重要。這樣才能理解條文要求嚴(yan) 格程度的不同，《規範》中規定十分明確：
1）正麵詞采用“必須”，反麵詞采用“嚴(yan) 禁”。表示“非常嚴(yan) 格，非這樣做不可”的用詞；
2）正麵詞采用“應”，反麵詞采用“不應”或“不得”。表示“嚴(yan) 格，在正常情況下均應這樣做”的用詞；
3）正麵詞采用“宜”或“可”，反麵詞采用“不宜”或“不可”。表示“允許稍有選擇，在條件許可時，首先應這樣做”的用詞。

如《規範》條文7.1.1“新風可采用集中係統。各手術室應設獨立排風係統。有條件時，可在送、回、新、排風各係統上采用定風量裝置”。這三句充分體(ti) 現了用詞的區別。相對於(yu) “應”來說，“可”的用詞表示允許、有選擇選用，並非一定采用。一般說手術部麵積大，手術室間數多，宜采用新風集中處理。反之，就沒有必要了。而各手術室應設獨立排風係統，是嚴(yan) 格規定，必須執行。至於(yu) “定風量裝置設置”的要求更低，可以不采用。在送、回、新、排風各係統上設置，不能理解為(wei) 同時設置，這取決(jue) 於(yu) 采用何種控製係統，應盡量少設。既節約施工成本，又使控製更有效[9]。該條文規定是“係統”上設置，並不是“管道”上設置。定風量裝置不能認定為(wei) 風閥，更不能誤定為(wei) 某種類型的風閥，因為(wei) 《規範》隻規定原則與(yu) 方法，不規定具體(ti) 措施與(yu) 產(chan) 品，更不允許推薦品牌，依筆者之見任何定風量裝置均可以使用。

《規範》條文7.1.5“準潔淨手術室和Ⅲ、Ⅳ級潔淨輔助用房，可采用帶亞(ya) 高效過濾器或高效過濾器的淨化風機盤管機組，或立櫃式淨化空調器”。這也是《規範》根據中國國情一種“允許”的做法，以圖降低造價(jia) 與(yu) 運行費用，並非推薦。因為(wei) 中國風機盤管機組價(jia) 格很低，對於(yu) 低層次醫院或低級別潔淨用房可“允許”采用。國外醫院標準條文中並無此類條文。

同樣，在5.3節建築裝飾中5.3.2條“可采用現澆嵌銅條的水磨石地麵”，5.3.3條“Ⅲ、Ⅳ級潔淨室牆麵也可用大塊瓷磚或塗料”等描述也是基於(yu) 中國國情“允許”一些廉價(jia) 、實用的裝飾，並非推薦。當然在經濟發達地區，人工費用高，這種費工的廉價(jia) 裝飾可能並非廉價(jia) 。這完全可由建設方與(yu) 施工方根據具體(ti) 情況進行選擇。

《規範》條文7.3.1中第5 點“不應采用淋水式空氣處理器。當采用表麵冷卻器時，通過盤管所在截麵的氣流速度不應大於(yu) 2m／s”。筆者理解這有兩(liang) 層意思，其一防止空調箱內(nei) 出現帶水現象，因為(wei) 空調箱滋菌的最大誘發因素是水。其二由於(yu) 空調箱中熱交換盤管采用了平翅片，比傳(chuan) 統盤管的換熱量要小，而須增大盤管麵積，為(wei) 此醫用空調箱的斷麵積比傳(chuan) 統的空調箱要大。但有些工程公司或空調廠家，為(wei) 使價(jia) 格更有競爭(zheng) 能力，往往采用較小斷麵的傳(chuan) 統空調箱。筆者認為(wei) 這是嚴(yan) 格要求條文，以小斷麵或傳(chuan) 統舒適性空調箱替代《規範》的醫用空調箱要求，應該在條文中予以禁止。

4．《規範》有些條文規定並非很清晰

《規範》是依據編製者的思路撰寫(xie) 的，因此，如何確保條文規定能讓所有使用者得到清晰、明了的信息，這一點十分重要。如能參加一些合格的規範宣講班，或能聽到規範編製者的親(qin) 自講解，固然可以避免一些誤解，但若缺乏這樣的機會(hui) ，對於(yu) 使用者而言，有些條文可能會(hui) 引起不同程度的誤解。希望《規範》修編時對一些條文的表達能夠更為(wei) 清晰。

《規範》對係統過濾要求的條文出現在兩(liang) 個(ge) 章節內(nei) ，對於(yu) 新風集中處理係統《規範》在7.3.10提出了新風三級過濾處理要求。對於(yu) 傳(chuan) 統的新風直接進入的新回風混合的空氣處理係統，《規範》在7.1.3規定了分別對係統進行三級過濾處理。這對專(zhuan) 業(ye) 人士可以理解，采用新風集中處理係統中的循環機組隻需要中效與(yu) 高效兩(liang) 級過濾。由於(yu) 表達不夠明確，有些監理認為(wei) 兩(liang) 個(ge) 條文必須同時滿足，即要求新風集中處理三級過濾，循環風係統也必須采用三級過濾。筆者認為(wei) 在循環風係統增設粗效過濾沒有意義(yi) ，反而增加係統阻力。希望《規範》的修編時用明確語句表達兩(liang) 類不同係統的過濾要求。

《規範》表4.0.1 中提出了自淨時間要求，據我們(men) 施工經驗《規範》所要求的自淨時間完全可以達到，尤其是采用新風獨立處理係統來維持手術室受控狀態的場合更沒有問題。4.0.2-6條文中規定“潔淨手術室手術區（含Ⅰ級潔淨輔助用房局部100級區）工作麵高度截麵平均風速和潔淨手術室換氣次數，是保證要求的潔淨度並在運行中不超過規定的自淨時間，所必須滿足的指標”。由於(yu) 自淨時間與(yu) 換氣次數相關(guan) ，從(cong) 該條文說明來看意圖通過自淨時間來校核非常規的或汙染大的手術室的換氣次數。由於(yu) 不同手術的汙染量很難確定，這種校核計算難以進行。另外，由於(yu) 自淨時間是潔淨手術部用房的一項技術指標，相關(guan) 方麵在檢測或驗收時往往會(hui) 提及這項指標，但沒有出現在工程驗收必測項目，也沒有相應檢測方法，帶來了一些不必要的麻煩。《規範》修編時是否可以考慮不提及自淨時間這一項技術指標，或者僅(jin) 在條文中明確哪種場合才需要用自淨時間來校核換氣次數。

《規範》條文5.2.1“潔淨手術部必須分為(wei) 潔淨區與(yu) 非潔淨區。潔淨區與(yu) 非潔淨區之間必須設緩衝(chong) 室或傳(chuan) 遞窗”。圖5.2.5明確劃分了潔淨區，這是平麵布局的一條原則，是必須執行的條文。但在項目規劃平麵布局時，經常出現“非潔淨區”是否就是“汙染區”的討論。醫護人員換鞋進入手術部至二次換鞋前的區域是“非潔淨區”還是“汙染區”？使用後物品打包或消毒處理是在“潔淨區”還是在“非潔淨區”進行？手術後，使用後的物品進入清潔走廊是否要通過緩衝(chong) 室或傳(chuan) 遞窗？目前行之有效的手術後將使用後的物品直接經側(ce) 門進入清潔走廊是否符合該條文的要求？潔淨走廊緊急情況下通向清潔走廊的常閉門是否要設緩衝(chong) 室？Ⅰ級手術室前是否要設緩衝(chong) 室？《規範》宣講班上講過：手術部區域可視入口換床間為(wei) 緩衝(chong) 區；潔淨走廊可視清潔走廊為(wei) 緩衝(chong) 區；手術室可視潔淨走廊為(wei) 緩衝(chong) 區；潔淨梯可視前室為(wei) 緩衝(chong) 區。另外，還將手術室運行過程分為(wei) 正常運行、清掃與(yu) 自淨是三個(ge) 狀態，在清掃時容許手術室經側(ce) 門直通清潔走廊。這些雖為(wei) 解決(jue) 以上問題提供了理論依據，但由於(yu) 條文表達不明確，這給處理具體(ti) 工程上的問題增加難度。筆者建議如果《規範》該條文將手術部更為(wei) 清晰地分為(wei) 潔淨區、清潔區與(yu) 汙染區，並充分考慮平麵布局中要求流線簡潔造成部分區域的屬性模糊的現實，可能有利於(yu) 以上問題的更好解決(jue) 。

在《規範》總則1.0.4條文明確規定“應注重空氣淨化處理這一關(guan) 鍵，特別加強關(guan) 鍵部位的保護意識。在建築上應以實用、經濟為(wei) 原則”，並還規定了上限風量。強調利用空氣淨化保護關(guan) 鍵部位的思路，降低了送風量，並提出了“受控狀態”、“區域梯度壓差控製”與(yu) “濕度優(you) 先控製”等節能措施。還強調經濟實用的裝修與(yu) 配置，大大降低了手術室造價(jia) 與(yu) 運行費用。但是對手術部冷熱源的規劃與(yu) 配置等節能措施涉及較少。也許《規範》製定之初，當時的手術部規模並不大，而發展到今天，一些大型醫院的手術部麵積與(yu) 手術室間數已遠超昔日水平。手術部內(nei) 出現了空調內(nei) 區，需要全年供冷。另外，內(nei) 區的手術室由於(yu) 不存在建築負荷，使室內(nei) 熱濕比更小，加大了濕度控製的難度。對此，許多工程采用了全熱回收的熱泵機組與(yu) 四管製空調係統以及送排風全熱回收等多項節能措施[10]。還有，超低阻高效過濾器等新裝置、新設備的出現，直接改變了傳(chuan) 統的淨化空調係統能耗評價(jia) 思路與(yu) 方法。希望《規範》修編時及時總結經長期運行考核的成熟節能的措施與(yu) 設備，進行歸納與(yu) 提高，積極規範與(yu) 推廣手術部節能措施與(yu) 設備。

5．結語
《規範》是基於(yu) 當時國情，在充分吸取各國先進的手術部控製思路與(yu) 技術措施，以及我國已具備的成熟科研成果與(yu) 工程實踐而編寫(xie) 的，它對我國醫院建設，特別是潔淨手術部的建設的作用顯而易見。近年來，美國標準提出的“醫療風險控製”[11]，法國標準提出以醫療風險與(yu) 患者自身狀況確定醫療環境控製級別[12]，俄羅斯標準手術室等級、潔淨度級別與(yu) 適用醫療的定義(yi) [13]以及德國標準提出“強化手術部位控製，弱化輔助區域控製”[14]等新思路與(yu) 新措施，值得我們(men) 借鑒。新裝置、新設備也層出不窮，尤其是近年來手術風險與(yu) 感染的討論也促進了手術環境控製認識的提高[15] [16]。當然9年前編寫(xie) 《規範》不能用現在的認識與(yu) 技術去評判，這才需要對《規範》及時修訂，與(yu) 時俱進。由於(yu) 這是國內(nei) 外第一次專(zhuan) 門針對“潔淨手術部”提出的《規範》，有些條文過於(yu) 具體(ti) ，限製了設計或施工的自由度；有些條文表達不甚清晰，處理具體(ti) 問題難以把握；個(ge) 別條文規定過嚴(yan) 或過寬等問題，這些都是難免的。如何對相應的醫療環境控製提出合適、合理的工程措施值得深入地研究與(yu) 不斷的探討。作為(wei) 一家施工企業(ye) 的一員，9年來與(yu) 《規範》不斷打交道，產(chan) 生了深厚的感情，出於(yu) 對《規範》愛護之心，反思9年來實施《規範》的經驗教訓，筆者借此表達一些不成熟的看法，但願本文能有益於(yu) 《規範》的修編。

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