潔淨手術室、中心供氧係統「自貢榮縣中醫院」

客戶名稱：自貢市榮縣中醫院

建設內(nei) 容：潔淨層流手術室、中心供氧項目

時間地點：2014年7月-2014年12月，自貢市榮縣

配套說明：228個(ge) 床位中心供氧係統、一間百級防輻射層流手術室、兩(liang) 間萬(wan) 級層流潔淨手術室、一間普通無層流手術室及配套輔助用房，牆體(ti) 采用A級岩棉防火淨化板、地麵為(wei) 優(you) 質PVC地板、層流係統采用PLC自控係統+恒溫恒濕淨化機組、照明采用手術室領先的LED平板燈具；竣工後一次性通過了省疾控中心的檢測驗收。

一．引言

我國修訂後的《綜合醫院建築設計規範》（以下簡稱修訂後《規範》）已完成了送審稿，即將頒布。當前，社會(hui) 上出現了許多不分地區、醫院級別、醫療水平與(yu) 手術範圍，爭(zheng) 相上潔淨手術部項目的現象，確實超出了在編製GB50333《醫院潔淨手術部建築技術規範》時的本意。修訂後的《規範》再次涉及到層流手術室問題即如何經濟合理地控製手術環境，引起了高度關(guan) 注。其實，在1989 年出版的《綜合醫院建築設計規範》中就提出了一般手術室、無菌手術室和潔淨手術室的概念，並對有無菌要求的手術室簡要地規定了“送回風要進行兩(liang) 級過濾”的技術措施。近年來，手術部位感染控製理論與(yu) 技術措施發展很快，由於(yu) 手術室環境必須無菌，需要經濟有效的淨化措施，也要求區域控製，隻不過控製的程度不同。因此，從(cong) 名稱上難以區分一般、無菌和潔淨手術室，國外相關(guan) 標準與(yu) 指南也沒有這樣的分類。目前可先將層流手術室看成潔淨手術部中的一個(ge) 特定形式。明年《醫院潔淨手術部建築技術規範》修訂時再進行協調。

二．修訂後《規範》中的相關(guan) 條文

如何經濟合理地控製手術環境，首先要理解修訂後《規範》中相關(guan) 條文中的意義(yi) 。

1. 層流手術室的手術環境無菌控製，國內(nei) 外感染控製理論均強調區域控製的理念，即用一個(ge) 區域去有效地控製交叉汙染與(yu) 接觸感染。因此修訂後的《規範》將層流手術室定義(yi) 為(wei) 由一般手術室與(yu) 相應輔助房間組成。要求若幹手術室組成一個(ge) 手術區，配全必備的輔助房間形成一個(ge) 手術部；

2．要求“一般手術室應采用末端過濾器不低於(yu) 高中效過濾器的空調係統或全新風通風係統。室內(nei) 保持正壓，換氣次數不得低於(yu) 6次/h”。可見沒有潔淨度級別的要求，也沒有正壓控製要求，可以空調也可以通風；

3. 手術部需要無菌控製，根據我國《醫院消毒衛生標準》，層流手術室手術室與(yu) 無菌存放要求室內(nei) 懸浮菌≤ 200 cfu/ m3，其它輔助用房室內(nei) 懸浮菌均要求≤ 500 cfu/ m3；

4. 未涉及的其它參數，如溫濕度等可參照Ⅳ級潔淨手術室，溫度要求控製在22 － 26℃，相對濕度應控製在35 － 60％。

根據以上條文，我們(men) 可總結出：末端過濾器要求不高、送風量不大、係統阻力不高、溫濕度控製範圍較大，沒有潔淨度級別和區域有序壓差控製要求。相應空調係統盡管與(yu) 普通民用空調有所不同，但差別不大。

層流手術室可分為(wei) 受保護區域和無特殊要求區域兩(liang) 部分。較大型的層流手術室，多個(ge) 手術室與(yu) 無菌存放形成一個(ge) 空調係統，突出對手術室等關(guan) 鍵區域的保護，而其它輔助用房則自成一個(ge) 空調係統。小型手術部無需再分係統，利用手術室與(yu) 無菌存放室正壓滲透風量作為(wei) 其它無人輔助房間送風。這樣，大大簡化了係統並降低了係統風量。

三．層流手術室的手術環境無菌控製

3．1 平麵布局控製要求一般手術室控製重點是接觸感染，因此可適當降低空氣途徑感染控製要求。或者說，層流手術室與(yu) 潔淨手術部隻是對氣溶膠控製要求有所不同，但對接觸交叉感染有同樣控製要求，即符合《醫院消毒衛生標準》。因此，層流手術室通風空調要求降低了，感染控製要求不能因此降低。反之，層流手術室接觸交叉感染比空氣途徑感染控製要求更高。因此，層流手術室必須遵循平麵布局與(yu) 人流物流的基本原則：功能流程合理、潔汙流線分明並便於(yu) 疏散，這樣不但有利於(yu) 消除交叉感染，也降低了空氣途徑感染控製要求。

潔汙分明是消除交叉感染的最有效手段，但不等於(yu) 一定要求分成潔汙兩(liang) 個(ge) 走廊，對於(yu) 層流手術室完全可以采用單走廊。隻要汙物在室內(nei) 打包，利用手術前後的時間差與(yu) 空間差，完全可以做到這點。但符合汙物打包的袋子目前價(jia) 格不菲。如在經濟欠發達地區的鄉(xiang) 鎮醫院，地價(jia) 與(yu) 建築費用不高，設計成雙走廊形式也未償(chang) 不可。

3．2 通風空調係統的送風量要求

一般手術室“空調係統或全新風通風係統，換氣次數不得低於(yu) 6 次/h”這意味著隻要室外氣候合適，容許全新風通風，最小換氣次數為(wei) 6 次/h。如要進行空氣調節的話，則需根據室內(nei) 負荷確定送風量。根據我們(men) 的計算，隻有西北經濟欠發達地區的鄉(xiang) 鎮（或社區）醫院手術室，圍護結構負荷低，手術電動設備較少，手術室醫護人員隻有4 人，才能滿足空調負荷。其它場合的送風量均高於(yu) 6次/h換氣。

3．3 空調係統要求

綜上所述，可認為(wei) 層流手術室空調送風量不大，係統阻力不高。隻需手術室保持正壓，也沒有區域有序正壓梯度控製要求，自控要求降低，也為(wei) 係統變新風運行創造了條件。由於(yu) 隻需普通送風口，不需設送風天花，技術夾層也不必要。不僅(jin) 大大降低了造價(jia) 與(yu) 運行費用，也確實使層流手術室采用各種不同形式的空調係統成為(wei) 可能。根據修訂後《規範》的要求，通風空調係統設計仍需要適度淨化，係統要求兩(liang) 級過濾，末端設置高中效過濾器，推薦其1μm計數效率≥ 90％。設置在新風口的第一級過濾，要根據當地大氣塵濃度確定，並在手術室回風口設置低阻中效過濾器，阻止微生物進入係統。特別要強調我國大氣塵濃度比國外高二至三倍，尤其是沙塵暴頻發地區，特別要注意過濾器的選用。另外，與(yu) 舒適性空調不同，強調濕度上限（≤ 65％）控製。在設計中要考慮維持正壓（即要求新風進入），但不要求控製（與(yu) 空調房間要求類似）。

新風量按設計設定的手術人員數量（一般按6人考慮）確定。如有條件，宜推薦新風獨立處理。盡量采用變新風運行，以最大程度節能。

盡管一般手術室可以降低生物氣溶膠的控製要求，但並不等於(yu) 可以直接采用普通民用空調，或放鬆對空調機組維護管理。普通空調係統中確實存在微生物定植、繁殖與(yu) 傳(chuan) 播這一關(guan) 係鏈，如空調箱和管道內(nei) 表麵、冷卻去濕盤管、冷凝水盤與(yu) 排水水封、加濕器及其存水容器、空氣過濾器表麵等地方均有可能促成致病菌的不斷定植和繁殖。由於(yu) 手術是要將人類最好的防禦——皮膚打開，直接將內(nei) 髒暴露在空氣中，空調係統所引發的二次汙染，確實會(hui) 誘發術後感染。美國和歐洲相關(guan) 醫院指南均特別強調這一點。即使對於(yu) 層流手術室設計也應注意空調係統的汙染，即層流手術室的末端過濾器與(yu) 換氣次數要求是建立在良好的空調係統上。

3．4 空調係統形式

根據修訂後《規範》要求，大型醫院常采用集中冷熱源，“集中式全空氣係統”，或者“新風集中處理加末端機組的空氣——水係統”傳(chuan) 統形式（見表1）。值得注意的是，這些傳(chuan) 統空調形式根據空調負荷，其送風量均可能要高於(yu) 6 次/h 換氣。如果我們(men) 采用輻射壁麵來降低室內(nei) 負荷，則送風量可以降低。如果輻射壁麵承擔全部室內(nei) 負荷，送風換氣將不隨空調負荷的變化而變化，可按規範要求取送風量為(wei) 6 次/h 換氣。為(wei) 防止輻射冷壁麵結露，要求新風承擔所有濕負荷。並使室內(nei) 自循環機組滿足6 次/h 換氣。這種“全新風＋輻射壁麵＋自循環機組”空調形式在德國醫院較為(wei) 推崇，認為(wei) 用輻射壁麵消除負荷遠比送風節能，送風量降到隻需滿足空氣品質即可。由於(yu) 該係統將消除熱濕負荷與(yu) 保障空氣品質功能解耦，使得控製也十分方便。隨著輻射壁麵價(jia) 格的下降，這種空調形式有可能在我國推廣。參照國內(nei) 外手術室的成功範例，從(cong) 我國現有空調器市場來看，可以采用以下幾種簡易空調係統形式，這對小型醫院或經濟欠發達地區可以：

（1）直接采用專(zhuan) 用潔淨空調器，可根據一般手術室所需的冷風比、新風比與(yu) 機外餘(yu) 壓設計製造，對二次汙染控製也能做得更好些。由於(yu) 空調器不同於(yu)

組合式空調機組，可以由製造廠大批量生產(chan) ，係統集成一體(ti) 、體(ti) 積小，質量有保證且成本低，有利於(yu) 層流手術室降低造價(jia) 和運行費用。我們(men) 認為(wei) 采用直接蒸發空調器形式較為(wei) 合適。希望空調廠商抓住機遇，及時開發出適合於(yu) 一般手術室的專(zhuan) 用潔淨空調器。

（2）采用高餘(yu) 壓全新風空調器、自循環風機機組與(yu) 過濾器送風口組成的空調係統，適用較為(wei) 大型的一般手術室，並利用正壓風量滲透到相鄰的輔助房間。需要注意的是，自循環回風口應設在手術室下部，在室內(nei) 形成上送下回氣流組織。

（3）采用高餘(yu) 壓的管道式空調器與(yu) 過濾器送風口組成空調係統，由於(yu) 一般手術室比普通民用場所的新風比大得多，可能隻適用室外負荷不太大的地區。

（4）采用帶風機的過濾器風口與(yu) 質量好的普通空調器組成空調係統，可能難以滿足新風要求，適用於(yu) 要求更低的門診手術室，注意將回風口濾網更換為(wei) 低阻粗中效過濾器。

（5）也可參照以上輻射壁麵空調形式，再采用全新風空調器與(yu) 自循環風機機組。在條件許可的場合，利用溫度較低地下水或地表水作輻射壁麵冷源，可大大降低運行費用。

3．5 一般手術室的氣流組織形式

一般手術室不同氣流組織對室內(nei) 手術環境控製同樣具有重大影響，千萬(wan) 不要認為(wei) 一般手術室隻要放一台櫃式空調器就可。上送下回的氣流組織對手術區域內(nei) 的微生物濃度和溫濕度控製最有利，這已被大量實踐所證實。希望將送風口直接布置於(yu) 手術台的上方，回風口布置在下側(ce) 。我們(men) 還對一般手術室最常用上送下回形式與(yu) 櫃式淨化空調器側(ce) 送側(ce) 回形式的兩(liang) 種氣流組織進行了CFD 數值模擬（見圖1、2），同樣得以證實。

四．結語

降低醫療費用已成為(wei) 廣大人民關(guan) 心與(yu) 總理親(qin) 自過問的焦點問題。現在國家大力提倡與(yu) 發展鄉(xiang) 鎮醫院及城市社區醫院，一般手術室正是重點建設項目之一。實現層流手術室環境控製的思路應提倡經濟、合理、適度的物理（淨化）與(yu) 化學（消毒）手段相結合的綜合措施。層流手術室感染控製的前提是空調係統無汙染。因此，必須同樣強調空調係統的二次汙染控製。

目前，我國現有的大量地市級與(yu) 區縣級醫院的普通手術室十分簡陋，必須進行改造。修訂後《規範》特別予以關(guan) 注，強調既要避免比照潔淨手術部模式，也必須改變原有落後的設計理念和汙染控製思路。本文就如何對層流手術室實施經濟有效的技術措施，簡化建築布局，合理選擇與(yu) 配置空調係統，降低造價(jia) 和運行費用等方麵談了個(ge) 人的看法。希望本文能起到拋磚引玉的作用，引起大家的討論與(yu) 關(guan) 注，以推動我國層流手術室建設的健康發展。

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