淺談各縣級醫院潔淨手術室管理外包服務的探討

空氣潔淨室技術在醫療環境中的應用給醫學治療技術帶來革命性的變革。潔淨手術室是采用空氣潔淨技術對微生物汙染采取不同程度的控製，通過控製空間環境中空氣潔淨度及溫濕度等，製造出適於(yu) 各類潔淨手術、潔淨護理、潔淨實驗室的環境質量要求。潔淨室技術包含建築、醫技裝備、消防設施、潔淨空氣處理、室內(nei) 裝飾、電氣、自動控製、醫用氣體(ti) 等技術，是一個(ge) 各種子係統高度集成的係統工程產(chan) 品。

 建設了高標準的潔淨手術室，硬件設施上了台階，更重要的還必須有好的“軟件”，才能達到經濟指標和技術指標的最佳結合。硬件指的是各種設備，“軟件”指的是如何管理和使用這些設備。也就是說，有了高標準的潔淨手術室，不等於(yu) 有了高標準的手術空間環境，關(guan) 鍵是潔淨室的係統操作、維護與(yu) 管理。

 一、運行中存在的3個(ge) 問題

 現行的運行模式是潔淨手術部建成後經驗收、監測合格，建造商再移交給醫院進行統一管理，醫院對手術部各種設備進行操作和維護。在這樣的管理模式中，醫院要有專(zhuan) 門的設施，包括空調、電氣、衛生等崗位和人員，才能保證係統的正常運行。

 據了解，目前眾(zhong) 多擁有潔淨手術室、潔淨護理病房及無菌存放間的三級醫院，管理較正規，醫院自有專(zhuan) 業(ye) 人員負責運行管理。另一種方式是將運行管理外包給專(zhuan) 業(ye) 公司負責，以保證潔淨室的環境等級標準質量。部分二級醫院，對建設潔淨手術室的論證不足，隻想建大建多，欠缺對運行成本的核算。潔淨室建成後疏於(yu) 對運行的檢修、維護與(yu) 管理，由於(yu) 缺少這方麵的專(zhuan) 業(ye) 人員，更談不上係統管理，從(cong) 而給潔淨室帶來被汙染的隱患。

究其原因有三：首先重視程度不夠，淺薄地認為(wei) 建成了潔淨手術室就等於(yu) 提高了醫院的技術管理水平，就等於(yu) 有了達標的手術環境。豈不知缺乏維護的潔淨手術室更危險；其次是管理人員缺乏培訓，對壓差報警、除濕、三級過濾等均不熟悉；最後是維護管理費用投入不足。

 二、實現管理目標的方法

 筆者所在醫院於(yu) 2007年建成潔淨手術室並投入使用，建造商在項目竣工經檢測合格移交給醫院後，初始階段有建造商人員留守協助運行，設備運行中的各項技術指標均可滿足。建造商的留守人員撤離後由醫院技工班負責操作及運行管理，雖然經過建造商的培訓，也建有管理製度，但維修人員對係統原理未能完全掌握，致使操作失誤、維護缺失、管理不到位的情況時有發生，給醫療安全帶來隱患。

鑒於(yu) 上述原因，醫院經過反複地調查研究，借鑒其他醫院的經驗，結合本院的實際情況，決(jue) 定采取外包的方式對醫院所有潔淨室進行維護管理，通過招標的方式選定一家服務商。經過3年多的運行管理，各項技術指標和經濟指標均達到了的預期目標。

 如何控製質量管理目標、成本運行目標是與(yu) 服務商合作的關(guan) 鍵。

 （一）管理質量目標

 符合潔淨室監控管理要求就是要保證設備正常運轉，“不停車”、不出技術故障，一旦出現技術故障及時維修、排除；定期定時檢查維持“潔淨”要求標準的每道工序，如手術室溫度、相對濕度、空氣潔淨度、噪聲、照度、壓差梯度等；設備層設備標識清楚、衛生整潔；辦公區清潔；管理、巡檢、值班到位，運行記錄完整等。通過醫院感染組的檢查、檢測、評估符合質量管理目標的要求。

 （二）運行成本目標

 外包服務商是通過招標選定，除水、電、汽之外的運行成本基本是固定的，與(yu) 自行管理的主要區別是服務好、快捷，維護人員素質高，最大可能地減少或排除突發性故障，間接地節約了成本。再者是服務商配件的采購渠道暢通，具備備貨的條件，采購成本也比醫院采購低得多，減少了成本的構成要素。

 三、縣級醫院采取外包服務，是雙贏的最佳途徑

 在不具備條件的醫院，特別是縣級醫院，采取潔淨手術室運行管理外包服務，是實現醫院和服務商雙贏的最佳途徑。對醫院來說，這既解決(jue) 了專(zhuan) 業(ye) 技術人員不足的問題，縮減了人員工資及相應的管理費用，又減少了患者的投訴，提高患者滿意度和市場競爭(zheng) 力，進而增加市場收益。也就是說，在質量標準不變的前提下降低了管理維護成本。對建造商來說，既拓展了售後服務觀念，搶占了市場份額，擴大了業(ye) 務範圍，增加了業(ye) 務收入，又積累了建造技術缺陷方麵的經驗，了解了顧客的需求和市場變化，提高了企業(ye) 知名度。直接和潛在的經濟效益，驅使它發展成為(wei) 獨立的專(zhuan) 門產(chan) 業(ye) ，並具有旺盛的生命力。

 四、建設了高標準的潔淨手術室，硬件設施上了台階，更重要的還必須有好的“軟件”，才能達到經濟指標和技術指標的最佳結合。硬件指的是各種設備，“軟件”指的是如何管理和使用這些設備。也就是說，有了高標準的潔淨手術室，不等於(yu) 有了高標準的手術空間環境，關(guan) 鍵是潔淨室的係統操作、維護與(yu) 管理。

 如果醫院建設了潔淨手術室，那是醫院的硬件上了台階；能管理維護好、利用好，更需要的是醫院管理水平；建設好沒有管護好，那是認識沒有提升；管理維護好、成本低，那才是管理醫院的行家。

 五、中國2359家醫院潔淨手術室使用現狀

為(wei) 了解我國各級醫療機構潔淨手術室建設、使用和維護現狀，了解目前使用中潔淨手術室綜合性能指標的檢測情況、醫務人員使用舒適性評估和對手術室空氣淨化消毒認知度，SIFIC感染官微於(yu) 2018年8月5日，特別發起《醫院潔淨手術室建設、使用和維護情況調研》問卷調查；短短一周多的時間，就有2359家醫療機構提交了調查問卷。

調研組立即對數據進行了分析和總結，現對調研結果進行初步整理並予以發布，希望能為(wei) 各級醫療機構手術室新建、改建、擴建決(jue) 策提供依據。

方法

本次調研全部采用電子問卷形式。利用SIFIC感染官微平台，在醫院感染專(zhuan) 業(ye) 和手術室相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 微信群中發布問卷，采用專(zhuan) 業(ye) 調查軟件回收問卷，結果分析采用SPSS19.0軟件。

結果

我們(men) 相信，您一定對本次調研結果充滿好奇，本次調研可謂是中國迄今為(wei) 止最大的一次專(zhuan) 門針對潔淨手術室的網絡調研活動，從(cong) 中，我們(men) 究竟能發現哪些問題、又會(hui) 帶給我們(men) 哪些不一樣的啟示呢？不妨一起來看看。

2.1 有多少醫院參與(yu) 了本次調研呢？

本次調研共有2359家醫療機構提交了問卷，調研組十分感謝你們(men) 的參與(yu) 和支持。調研醫療機構具體(ti) 分類見表1。

2.2 幾乎所有的三級醫院都配置了潔淨手術室。

調研的2359家醫療機構中，近9成（88.3%）的醫療機構配置了潔淨手術室，其中三級醫院配置潔淨手術室的比例更是高達97.2%，而70.4%的三級醫院手術室全部為(wei) 潔淨手術室。不同類型醫療機構的潔淨手術室配置情況見表2。

注：2017年柳葉刀雜誌發表綜述：現有證據顯示，與(yu) 常規通風相比，手術室使用層流通風對降低全髖關(guan) 節置換術、全膝關(guan) 節置換術、腹部手術和血管手術等術後感染風險並無益處。醫院決(jue) 策者、醫生、行政人員不應把層流通風作為(wei) 一項減少術後感染風險的預防措施 ，因此新建手術室不建議安裝層流通風設備。

2.3 超過8成的醫院配置了5級（百級）潔淨手術室。

本次調研中，2083家醫院配置了潔淨手術室，其中1694家（81.3%）配置了5級潔淨手術室；而1017家三級醫院中，有934家（91.8%）也配置了5級潔淨手術室。不同級別潔淨手術室的配置情況見表3。

注：我們(men) 習(xi) 慣要求器官移植、關(guan) 節置換、眼科手術在5級潔淨手術室進行；2016版WHO《預防手術部位感染全球指南》專(zhuan) 家建議“不應使用層流通風係統來降低全關(guan) 節置換手術的術後感染風險”

2.4 近1/4的潔淨手術室使用年限超過了10年。

2083家醫療機構配置的潔淨手術室中，782家（37.5%）醫療機構的使用年限少於(yu) 5年，827家（39.7%）的使用年限為(wei) 5-10年，474家（22.8%）的使用年限大於(yu) 10年，潔淨手術室使用年限調查結果見表4。

友情提醒：潔淨手術室的過濾裝置、通風設施是有使用壽命的，使用5年以上就會(hui) 出現風管連接開裂、風管內(nei) 部棉絮汙染、甚至形成濾膜生物膜，造成氣流混亂(luan) 和細菌汙染。

2.5 潔淨手術室需要專(zhuan) 業(ye) 維護管理。

有潔淨手術室的2083家醫療機構中，1136家（54.5%）設置了專(zhuan) 人維護潔淨手術室，773家（37.1%）醫療機構選擇了外包維護，一些醫院潔淨手術室的使用維護有待加強。

注：WS/T 368《醫院空氣淨化管理規範》5.3.2規定了潔淨手術室的維護與(yu) 保養(yang) 要求，並要求設專(zhuan) 門維護管理人員，遵循設備的使用說明進行保養(yang) 與(yu) 維護，並製定運行手冊(ce) ，有檢查和記錄。

2.6 潔淨手術室要加強使用中的監測評估。

2083家有潔淨手術室的醫療機構中，570家（27.4%）每年對潔淨手術室進行多次檢測，926家（44.5%）每年進行一次檢測，306家（14.7%）隻偶爾進行檢測。

2.7 潔淨手術室的溫濕度影響手術人員“開刀心情”。

424家曾檢測不合格的醫療機構提交的問卷結果表明，206家（48.6%）醫療機構潔淨手術室的相對濕度檢測不合格，137家（32.3%）的壓差不合格，116家（27.4%）的溫度不合格。

2.8 潔淨手術室真的很舒適嗎？

2083家醫療機構提交的問卷結果表明，1034家（49.6%）醫療機構的醫務人員對使用中的潔淨手術室有不舒適抱怨；1034家醫療機構中，349家（33.8%）反映手術中覺得氣悶；239家（23.1%）覺得手術中溫度高，205家（19.8%）覺得手術中濕度大；詳見表5。

注：曾多次有手術室護士長反映，醫生在潔淨手術室手術中，覺得氣喘不過來，要求護士長打開手術室門，並提供電風扇。

2.9 為(wei) 什麽(me) 要建設潔淨手術室？

2083家醫療機構提交的問卷結果表明，1607家（77.1%）醫療機構配置潔淨手術室是為(wei) 了預防術後感染（但是：國外研究和指南都明確潔淨手術室不能預防術後感染！）；1276家（61.3%）是醫院領導決(jue) 定的（建議醫院領導要多聽取專(zhuan) 業(ye) 的建議）；1055家（50.6%）是為(wei) 了醫院等級評審需要配置潔淨手術室（可是，醫院等級評審裏有這樣的要求嗎？），詳見表6。

2.10 你的潔淨手術室是可以正負壓切換的嗎？

2359家醫療機構提交的問卷結果表明，1011家（42.9%）醫療機構配置了正負壓切換手術室，但1011家醫療機構中624家（61.7%）的正負壓切換手術室每月使用次數少於(yu) 一次，詳見表7和表8。

注：隻有可能經空氣傳(chuan) 播疾病的患者才需要使用負壓手術室，建議衛生行政部門要求收治肺結核的定點醫院和收治烈性傳(chuan) 染病患者的定點收治醫院配置負壓手術室。

2.11 潔淨手術室能降低全關(guan) 節置換手術的術後感染嗎？

有超過7成的調查人員認為(wei) 潔淨手術室對降低全關(guan) 節置換手術術後感染有意義(yi) ，隻有15.5%認為(wei) 沒意義(yi) 。

注：2016版WHO《預防手術部位感染全球指南》專(zhuan) 家建議：“不應使用層流通風係統來降低全關(guan) 節置換手術的術後感染風險。”

2.12 潔淨手術室真的能預防術後感染嗎？

近7成的調查人員認為(wei) 潔淨手術室可以預防術後感染，隻有23.5%的人認為(wei) 潔淨手術室並非預防術後感染的措施。

注：國外研究和指南都明確表示：潔淨手術室不能預防術後感染！

2.13 醫療機構是否必須配置潔淨手術室？

6成以上的調查人員認可潔淨手術室並不是必須要配置的，但仍有34.3%的調查人員認為(wei) 醫療機構必須配置潔淨手術室。

注：GB51039-2014《綜合醫院建築設計規範》明確潔淨手術室是可設項，而不是必須配置的。

2.14 手術室空氣淨化消毒方式首選？

近6成的調查人員認可手術室首選安裝空氣淨化消毒裝置的中央空調通風係統是科學的，但有23.2%的調查人員對此並不清楚。

注：WS/T368《醫院空氣淨化管理規範》明確要求，手術室空氣淨化消毒的首選方法是“安裝空氣淨化消毒裝置的中央空調通風係統”

2.15 普通手術室是否需要控製溫濕度？

近95%的調查人員認為(wei) 普通手術室也應該需要控製溫濕度。

2.16 普通手術室是否需要控製空氣中灰塵量？

超過95%的人認為(wei) 普通手術室也應該控製空氣中的灰塵量。

注：造成術後感染的沉降菌都存在於(yu) 灰塵中，因此普通手術室必須控製空氣中灰塵量。

2.17 普通手術室的氣流組織是否必須采用上送下回？

超過3/4的調查人員認可普通手術室的氣流組織必須采用上送下回。

注：GB15982《醫院消毒衛生標準》有明確要求，上送下回才能保證把汙染空氣交換出去。

2.18 普通手術室的回風和新風是否都要消毒？

超過2/3的調查人員認可普通手術室的回風和新風需要消毒。

注：壁掛式、櫃式等空氣消毒設備隻能實現室內(nei) 空氣的內(nei) 循環消毒，不能解決(jue) 新風和回風的消毒；風機盤管式空氣消毒裝置能解決(jue) 回風和新風的消毒難題。

胡國慶教授點評

GB 50333-2002《醫院潔淨手術部建築技術規範》的實施目的是為(wei) 了規範當時國內(nei) 醫院開始興(xing) 起的潔淨手術室建設，但極大多數醫院都誤讀為(wei) 手術室都要按這個(ge) 標準來建，導致2002年以後我國新建、改建、擴建的手術室幾乎都是潔淨手術室，本次調研結果充分說明了這一點。

潔淨手術室理論上能嚴(yan) 格控製空氣中的灰塵和細菌數，對預防SSI是有益的，但沒有性價(jia) 比；加上我國低價(jia) 中標政策影響潔淨手術室的設計和施工質量，使用後過濾、通風設備設施會(hui) 老化、損壞，潔淨手術室無法保證應有的使用效果，甚至成為(wei) 更嚴(yan) 重的汙染源，反而導致醫源性感染的發生。

最新國外研究和指南都不建議手術室采用層流通風係統來預防術後感染風險；歐美**的醫院也很少配置潔淨手術室，我們(men) 需要認真反思盲目建設潔淨手術室問題。

WS/T 368-2012《醫院空氣淨化管理規範》明確要求“手術室空氣消毒首選安裝空氣淨化消毒裝置的中央空調通風係統”，現在的普通手術室同樣能實現潔淨手術室一樣的氣流組織和舒適性，能控製空氣中的灰塵和細菌，有效防範空氣相關(guan) 的術後感染，這值得我們(men) 去關(guan) 注和應用。

信息化平台在醫院淨化係統外包監管中的應用

【摘要】外包服務市場的逐漸成熟推動了醫院後勤社會(hui) 化進程，外包服務公司在為(wei) 醫院提供專(zhuan) 業(ye) 化服務的同時也對醫院管理者提出了新的挑戰。本文主要介紹了信息化在醫院後勤外包項目中的應用實踐與(yu) 思考，通過自主創新研發的外包項目信息化監管平台對信息數據統計分析，最大程度保證了外包項目的安全性和監管的有效性與(yu) 時效性，對信息係統所積累下的數據樣本達到多維度的分析。

隨著醫療衛生事業(ye) 的快速發展，醫院在核心業(ye) 務上的投入逐年遞增。與(yu) 之相應，無論是醫護人員還是病人對醫院後勤服務的要求也越來越高。近年來，隨著國內(nei) 外服務外包市場的發展，醫院後勤外包市場也越來越成熟。醫院後勤項目外包公司的引入不但可以有效緩解醫院人員編製等問題，通過對其進行合理有效的監管更可以解決(jue) 醫院快速發展的後顧之憂，使醫院更專(zhuan) 注於(yu) 核心業(ye) 務的發展【1】。

 1、後勤信息化平台概述

現階段，我國醫院信息化建設發展至今已經十分普及，醫院信息係統運行已經非常成熟。然而由於(yu) 多方麵因素，醫院後勤信息化建設發展相對薄弱。在如今，信息化技術與(yu) 雲(yun) 平台已經開始廣泛運用，醫院對後勤管理與(yu) 服務水平提出了更高的要求，為(wei) 適應新形勢，自2016年7月起，醫院自主研發了信息智能化平台並投入到工作中去，從(cong) 此開始了對外包服務的信息化監管，探索實施了信息化在後勤外包服務中的應用，信息化平台的使用改進了工作效率的同時又節約了大量紙張，大幅度提升了外包監管質量。

2、淨化空調係統概述

為(wei) 了使手術室、重症監護室等潔淨室內(nei) 保持所需要的溫度濕度、風速、壓力和潔淨度等參數，淨化空調係統是向室內(nei) 不斷送入一定量經過不同等級過濾器處理的空氣，以消除潔淨室內(nei) 外各種熱濕幹擾及塵埃汙染。為(wei) 獲得送入潔淨室具有一定狀態的空氣，就需要一整套設備對空氣進行處理，並不斷送入室內(nei) ，又不斷從(cong) 室內(nei) 排出一部分來，這一整套設備就構成了淨化空調係統。

3、淨化係統信息化監管平台的應用

目前我國多數公立醫院的後勤服務均不同程度的實現了社會(hui) 化外包，有的是整體(ti) 外包，有的是分項外包。由於(yu) 淨化空調係統維護保養(yang) 需要精通水、電、暖、通全方麵技術工種，我院從(cong) 2016年開始對淨化空調係統項目實行了整體(ti) 外包。

手術室、重症監護室等潔淨區域的安全運行關(guan) 係著患者生命財產(chan) 安全及醫院手術安全事故，如果在I級手術室的精密手術（關(guan) 節置換、器官移植等）期間淨化空調係統失效造成潔淨區域的潔淨度、溫濕度失衡，將會(hui) 造成患者的術中感染與(yu) 主刀醫生的不適。

3.1淨化係統信息化監管平台應用之前

2013年11月29日**發布了GB50333-2013醫院潔淨手術部建築技術規範**標準，標準中明確規定了相應手術室的分級標準、潔淨參數（圖1）及淨化空調過濾器的更換周期等標準。

淨化空調係統正常運行最主要的是依靠平時的按期巡視，定時清洗風口濾網，定期更換初效過濾器、中效過濾器、亞(ya) 高效過濾器、高效過濾器。醫院淨化係統未實現信息化管理之前，所有的潔淨房間與(yu) 淨化設備的巡視記錄、維保記錄、故障記錄、更換配件記錄均是紙質記錄，在檢查記錄過程中發現了諸多問題，比如，有的巡視記錄被提前簽寫(xie) 導致數據不真實，有的維保記錄紙張丟(diu) 失，更換配件記錄不詳細，使用科室的滿意度調查弄虛作假等，很難反映日常綜合運行指標及潛在的安全隱患，容易形成安全死角。鬆散的淨化空調外包服務監管導致全國各地醫院時有手術感染事故發生。為(wei) 了最大限度地減少淨化係統故障帶來的人員傷(shang) 亡及經濟損失，改變傳(chuan) 統單一的管理手段，提高工作效率，將信息化管理應用於(yu) 淨化係統外包監管應運而生。

3.2功能介紹。淨化係統信息化監管平台的服務器采用了阿裏雲(yun) ，阿裏雲(yun) 作為(wei) 國際先進的網絡服務供應商，無論是在穩定性、安全性還是兼容性方麵，都是國內(nei) 首屈一指的，係統開發采用了PHP+作為(wei) 技術基礎進行開發。

通過粘貼在淨化設備和潔淨房間的二維碼掃描登錄已注冊(ce) 賬戶密碼進入到淨化係統監管平台（圖2），通過手機移動網絡，實現以下功能模塊。

外包方使用信息化功能有：

①工作日誌，每日晚20點記錄的當日的工作日誌。

②更換配件記錄，記錄更換配件的日期、時間、地點、人員、過濾器的選擇。

③潔淨區域巡視記錄，記錄巡視日期，選擇巡視周期，巡視地點，潔淨指標是否正常、發現的問題及問題照片上傳(chuan) 。

④故障維修記錄，記錄淨化空調係統出現故障發現時間、地點、故障原因、是否現場解決(jue) 及故障照片上傳(chuan) 。

⑤潔度檢測記錄，外包方使用，每月月底，有監管人員監督外包方使用儀(yi) 器對醫院重點潔淨區域進行潔淨度檢測，記錄檢測日期、地點、潔淨度參數、是否達到國標標準、不合格原因說明、原因照片上傳(chuan) 。

監管方使用信息化功能有：

①每日溫濕度記錄，潔淨房間所在科室護士長每日上午下午兩(liang) 次對潔淨房間溫濕度進行登記，記錄當天日期、時間、所在科室、手術室及潔淨房間編碼、溫度、濕度、是否滿意及備注留言。

②每月滿意度調查，潔淨房間所在科室護士長每月26日使用平台對淨化係統外包方進行滿意度調查，記錄當天日期、所在科室、滿意度評分及留言。

③三級監管，選擇相應的級別領導（三級監管是日監管的班組長、二級監管是周監管的管理員，三級監管為(wei) 月監管的處長）進行外包監管，記錄監管評分日期、監管中發現的問題、監管得分、考核意見。

 3.3實踐成效。

通過淨化係統信息化監管平台的使用，使淨化空調係統的全部記錄實現信息化、工作流程格式化、巡視維保時間地點標準化，發現問題照片電子化、工作責任明確化，維修進度透明化。避免了維保人員維保偷工減料、配件更換張冠李戴。避免了外包方維保不盡責，應急搶修不及時的監管問題。避免了日積月累的巡視記錄、故障記錄、維修記錄、更換配件記錄等大量的紙張文件、數據的統計與(yu) 分析沒有進行及時整理、導致管理層不能及時把握淨化係統狀況，造成的工作漏洞。

4、體(ti) 會(hui)

信息化平台隻是一個(ge) 軟件、一個(ge) 工具，怎樣很好的把項目管理流程和軟件應用的流程結合起來，是用好信息化平台的關(guan) 鍵。通過建立動態的服務外包監管流程一方麵可以增強服務商的危機意識，另一方麵後勤管理部門可以變被動為(wei) 主動，通過平台積累的大數據實時查看外包服務動態，在外包服務商感受到壓力的同時促使外包服務商主動按合同中的服務標準不斷提高服務質量。